UNE CLINIQUE PSYCHIATRIQUE

POUR SAINT LOUIS DU SENEGAL

Construire entre tradition et modernité

LA PSYCHIATRIE SENEGALAISE : L’ECOLE DE DAKAR

1. Les concepts clés

« L’introduction de la technique modifie radicalement les rapports interhumains et la relation de l’homme au monde encore marqués par la chaleur du mythe. La technique sépare les générations, et force à l’individuation, par la compétence, la compétition, le dépassement … L’école impose d’autres maîtres que ses pères, une autre autorité que celle de l’ancêtre, d’autres messages sont transmis par d’autres canaux. Le continuum éducatif est brisé, la rupture entre générations s’accuse … Les rites et les institutions fusionnantes perdent de leur force et de leur sens. Les rites de passage sont des formes vides qui ne remplissent plus leur rôle de réassurance et d’intégration. Les classes d’ages disparaissent, les Dieux sont délaissés, les autels familiaux désertés, les cultes traditionnels s’appauvrissent… Le modèle familial devient la famille nucléaire … L’individu, la famille, le groupe sont à la recherche d’une nouvelle identité et d’un nouvel équilibre réciproque. Le continuum humain qui assurait l’unité et la solidarité est brisé. Sa relation au groupe est affaiblie, remplacée par d’autres investissements plus limités ou narcissiques. Dans le vide et le désarroi de cette déculturation surgissent des comportements décompensatoires : c’est la satisfaction dans la réussite individuelle, dans la possession des richesses, faire et avoir comblent le manque d’être. C’est aussi le retour vers les formes plus traditionnelles, l’appel aux pratiques magiques et aux anciens dieux pour surmonter les conflits familiaux ou les difficultés personnelles »

H. Collomb et S Valantin, « Famille africaine » in L’enfant dans la famille, Masson, 1967.

¤ Non à l’asile !

C’est le point commun entre la psychothérapie institutionnelle et l’école de Dakar. Dallal Xèl peut-être malheureusement envisagé comme un contre exemple.

D’après le live « architecture et psychiatrie[1] » plusieurs phases rythment l’histoire de la collaboration entre architecture et psychiatrie. Des instituts pour fous et lépreux aux asiles pavillonnaires, aux institutions à la campagne coupant les déviants de la société, jusqu’à la psychothérapie de secteur, des théories contradictoires se sont succédées au fil des siècles. Jusqu’au moment où l’on a voulu soigner et non plus cacher, on usait de pratiques asilaires.

Aujourd’hui, l’heure est au retour à la ville : de petits services de soins ambulatoires inclus dans la société semblent être la voie à emprunter pour opérer la réinsertion.

La problématique au Sénégal est autre : on se rend compte que les villages psys ne fonctionnent pas, et le projet de clinique se doit d’être proche de Saint Louis. A l’instar de Fann et le DIAMM, sans une structure motrice, il serait vain d’imaginer des « micro services » de suivi psychiatriques disséminés dans la ville. On se doit de passer par la création de pôles dans les districts sanitaires.

¤ Principe d’accompagnement

L’accompagnant est nécessaire pour prévenir de la rupture et l’isolement culturel, la désinsertion sociale. Il permet aussi de sauvegarder des liens familiaux et à rendre acceptable l’hospitalisation pour la famille : il est à la fois un témoin et un acteur de la thérapie. L’accompagnant a une fonction paramédicale et de surveillance, il permet d’éviter un fonctionnement asilaire.

L’accompagnement est au cœur de la pratique sénégalaise.

¤ Thérapie par le groupe

La théorisation du « moi-de-groupe » c’est répondre à un des aspects de la progressive désinsertion des malades. L’exclusion est une sociopathie dont souffrent à la fois la famille et le patient. Il convient donc de redonner la place du patient dans son groupe social. Par le biais de l’accompagnant, la famille est, d’une manière indirecte, elle aussi « soignée ».

C’est dans une approche participative que le pénc est devenu l’élément central de cette thérapie de groupe.

¤ Thérapie limitant le recours aux médicaments sans toutefois les bannir

Les médicaments font l’objet d’études dans la revue « psychopathologie africaine. » Je ne suis pas compétent pour comprendre cette littérature médicale. Ce que je sais, c’est qu’ils sont utilisés, à l’instar de Laborde où le Lagarctil n’était pas banni, mais faisait l’objet d’une parcimonieuse prescription, d’un suivi nécessaire. Mais la thérapeutique au maximum démédicamentée est le but affiché lorsqu’on créé les villages psychiatriques. Et c’est une démarche assez proche de la psychothérapie institutionnelle française que prend la psychiatrie sénégalaise.

¤ Qui soigne qui ?

Question un peu simpliste, mais d’après ce que je viens d’écrire on peu dire que le patient soigne l’accompagnant contre l’intolérance autant que les médecins soignent le patient. L’accompagnant apprend au médecin qui est le patient, le médecin lui apprend à son tour comment l’aider à se soigner… C’est une réelle thérapie de groupe, qui, en plus permet des économies de personnel pour la fonction de surveillance.

2. le développement de la santé (mentale) publique

¤ Quasi centralisation des soins à Dakar

Il y a bien les deux Dallal Xel à Thiès (70 km de Dakar) et Fatick (155 km.) Mais l’offre de soin est concentrée dans la région de Dakar : l’Hôpital de Fann, l’Hôpital Principal et l’Hôpital de Thiaroye, sont les trois hôpitaux a avoir un service de psychiatrie.

¤ D.I.A.M.M.

La structure que nous proposons peut s’inspirer du Dispositif itinérant d’assistance aux malades mentaux (DIAMM) qui existe dans le service de psychiatrie de l’hôpital de Fann à Dakar. L’objectif de ce dispositif est double :

1/ renforcer les compétences des agents locaux (infirmiers et médecins), dans les régions hors de Dakar, afin qu’ils puissent assurer eux-mêmes une part de la prise en charge psychiatrique, sous la supervision régulière de l’équipe ;

2/ fournir une prise en charge psychiatrique décentralisée si celle-ci n’est pas réalisée par l’équipe médicale locale.

Une équipe du DIAMM est constituée d’un(e) psychiatre, d’un(e) infirmière ou d’une assistante sociale et d’un chauffeur. Une région et un nombre de structures de soins définis (Centre médical de district) sont attribués à chaque équipe. Ce dispositif a été mis en place en avril 1977, à l’initiative du Pr. Collomb, pour pallier le déficit de psychiatres dans le pays.

Après plusieurs années de non fonctionnement, il a été réactivé depuis 1990 ; il existe actuellement quatre équipes qui couvrent cinq structures de soins réparties sur deux régions (Thiès et Diourbel) ; les équipes réalisent un passage par mois.

¤ L’échec des villages psychiatriques et de la sectorisation

Le DIAMM « sauve les meubles » en effet, mais dans deux régions seulement. Alors que les régions sont divisées en districts sanitaires qui se sont assez bien développés grâce au financement international des postes de santé, la psychiatrie est loin d’être présente dans tout le sénégal.

La psychiatrie n’est pas une discipline rentable et avec l’absence de sécurité sociale, le fonctionnement économique est difficile. L’Etat ne peut même pas faire embaucher les médecins-psychiatres qu’il forme à ses frais. Les pays en voie de développement ont des difficultés avec le financement de la santé publique peut-être en grande partie à cause des orientations indiquées par le FMI et la Banque Mondiale.

¤ Emigration des psychiatres formés à Dakar

Les psychiatres français peuvent gagner jusqu’à dix fois plus en profession libérale qu’en tant que praticiens hospitaliers. Les postes d’assistants étrangers sont moins payés que les postes de praticien hospitalier, pour lesquels il faut passer un concours et devenir français.

Nombreux sont les médecins des pays émergents ou en voie de développement (Maghreb, Afrique, Asie, Europe de l’est) qui immigrent en France. Ils ont un travail bien mieux payé qu’au pays.

Ce qui choque c’est que ces médecins parfois très hautement qualifiés, sont une main d’œuvre déjà formée. Alors que les pays dont ils sont originaires se voient amputés de leurs cadres.

C’est un peu le cas du commanditaire, qui, faute de pouvoir être embauché au Sénégal décide de monter une clinique privée d’intérêt public. Pour rendre réel son rêve de retour au Sénégal, pour donner un outil de développement sanitaire à Saint Louis.

On dit que l’émigré sénégalais veut revenir : la plupart des exilés économiques envoient de l’argent, mais ils disent que s’il y avait du travail il reviendraient définitivement, ou bien qu’ils ne partiraient pas. C’est dans cette problématique que l’on se place : il est nécessaire d’offrir des postes localement aux infirmiers, médecins etc. C’est un privé qui a cette initiative faute de structure publique initiant le projet.

Le traitement de ces données est important pour saisir le contexte de la théorie psychiatrique. Les réflexions sur ses avatars dans sa pratique poussent à dresser des contraintes :

Persister dans l’idéal d’ouverture sur l’extérieur, d’absence de barrières, concevoir la clinique comme un lieu de vie et de thérapie. Permettre la prise en charge de l’accompagnant, concevoir un milieu thérapeutique proche d’une cité motrice, ne pas être mis au ban, à l’écart.

Inclure un pénc, introduire un foyer-club, privilégier des coursives extérieures, éviter les couloirs aveugles, jouer entre intérieur, intérieur ouvert, extérieur couvert et extérieur.

S’assurer un minimum de participation des pouvoirs publics en permettant l’accueil d’internes, en permettant la formation de personnel : nous le verrons dans la partie qui vient.

Avant de mettre en pratique ces contraintes programmatiques, il faut effectuer un retour à Saint Louis : la recherche d’un site a été importante pour engager le projet, mais voyons tout d’abord quelle place a la psychiatrie dans le contexte sanitaire de la ville et sa région pour mieux encore préciser l’importance du projet.

[1] Architecture et psychiatrie, sous la dir. de Vivivane Kovess-Masféty, Donato Severo, David Causse, Jean-Charles Pascal, ed. le moniteur, Paris, 2004. Première partie Architecture et psychiatrie : enjeux et perspective Sous partie « Histoire d’une collaboration